白癜风发病机理、诊断、治疗的综合论述
白癜风（vitiligo)是一种常见的后天性色素脱失性皮肤黏膜病。我国人群患病率0.1%~0.2%，无明显性别差异。
一、病因：导致白癜风的病因，目前西医主要有以下几种学说：
（一）黑色素细胞自毁学说
即黑色素细胞功能亢进时，黑色素合成的中间产物或酚基团积聚过多，破坏黑色素细胞。
（二）神经化学学说
（1）研究发现皮损及其邻近正常皮肤处其他神经神经递质增多，提示是某些神经递质损伤了黑色素细胞合抑制了黑色素细胞的形成。（2）精神因素也与白癜风的发病密切相关，2/3的病例与精神创伤、过度劳累、焦虑过度等有关。
（三）自身免疫学说
（1）实验室检查显示白癜风表皮黑色素细胞消失，真皮内有淋巴细浸润，血清中有抗黑色素细胞自身抗体。（2）据大量研究证明白癜风患者体内抗黑色素抗体、抗甲状腺球蛋白抗体及抗微粒体抗体价明显升高。白癜风患者易并发其它免疫性疾病：如糖尿病、恶性贫血等。
（四）遗传学说
据资料统计，白癜风患者遗传率在我国占3.9—13.78%，平均为9%左右。国内外研究报道白癜风可能是多基因遗传病。
中医理论认为：七情内伤，肝气郁结，气机不畅多感风邪，博于肌肤，致气血失和，不能营养皮毛而发病，皮肤白斑为气滞或气血不和所致，风性轻扬，多侵及体表及头面。引起气血失和的原因有三个：1、肝肾不足，肝血与肾阳方虚，阴阳失调，则气血不和，复感外邪则容于肌肤。2、肝郁气滞，肝失条达，气机不畅，气血不得不温煦，使皮肤、毛发失养，色素脱失形成白斑。
二、临床表现
本病皮损为局限性色素脱失斑，乳白色，白斑大小形态不一，境界清楚，无自觉症状，暴晒后易出现红斑，甚至水泡，自觉有灼痛。可发生于任何部位，常见于指背、腕、前臂、面颈、生殖器及其周围。白斑常对称或单侧分布，甚至如带状沿神经分布。在稳定期，白斑停止发展，边缘有色素沉着增加。有的白斑可自行消退。部分患者可伴有粘膜色素减退以口唇多见，外生殖器次之，眼色素亦可受罪，一般不影响视力，这种粘膜白癜风不同于通常所说的粘膜白斑。
根据皮肤白斑的分布和范围可分为三类
（1）局限性：局限于某一部位的单发或群集的大小不等的白癜。
（2） 泛发性：许多白斑广泛分布于体表。
（3）全身性：全身皮肤完全或几乎全部脱色，亦有毛发变白。
进展期：白斑逐渐增多，原有白斑逐渐向正常皮肤移行扩大，境界模糊不清。
稳定期：白斑停止发展，境界清楚，白斑边缘有黑色素加深现象。
三、治疗方法
概括国内外治疗白癜风的方法大致有以下几种：①单纯西医西药治疗。②单纯中医中药、民族医药治疗。③中药与西药联合应用。④内服药物与外涂药物相结合。⑤药物与光疗或黑素细胞移植相结合。从治疗效果来看，要结合每个患者的具体病情，以中西医结合、局部与整体相结合的治疗方法治疗效果最好。
（一）药物治疗
1、皮质类固醇激素
可口服、外用或局部局射，均对白癜风有一定疗效。确切机制仍不清楚，可能和针对本病的自身免疫发病机理有关。口服强的松。适用于皮损面积较大的泛发型患者。
外用皮质激素作成的霜剂、软膏、溶液、涂膜剂均可，常用的制剂有0.2%倍他米松霜、0.025%地塞米松膏、0.1%去炎松霜、肤轻松、0.05%Halometason膏(适确得，Sicorten膏) 、注意长期使用可造成局部痤疮样皮疹、毛囊炎、毛细管扩张甚至皮肤萎缩等副作用，间歇用药或与其它类外用药物轮流应用可减少反应的发生。
2、新型的免疫抑制剂 如他克莫司软膏能抑制T淋巴细胞活化。且相比激素治疗的副作用小。
3、免疫调节剂
转移因子、胸腺素、左旋咪唑等药治疗白癜风，一般认为这些药物是免疫增强剂，使用后可不同程度地改善患者的细胞免疫能力。临床实践证实正确使用免疫调节剂治疗白癜风确能收到一定疗效。
外用药
1、复方氮芥酊:药物遇光易分解而效价降低，所以新配制的疗效较好。进展期应慎重。
2、硫汞白癜风搽药:每套2瓶装。一瓶含甘油5m1、75酒精95m1。另一瓶装有混匀的等量白降汞与硫磺粉末。用时将笔在甘油酒精液中浸湿，然后再沾粘白降泵硫磺粉于白斑处，轻轻揉擦皮损处片刻，每日二次，此药治疗白斑有一定疗效，但见效时间较慢，多在用药2-3个月出现。
3、10-20香柠檬油酊
4、5-氟尿嘧啶软膏:用搽皮仪或砂纸磨擦皮肤，然后搽5-Fu软膏，封包1-10天。
（二）光疗
1、紫外线
⑴长波紫外线（PUVA）：光化学疗法，即口服或外用补骨脂素等光敏剂后配合长波紫外线（或阳光）照射用来治疗白癜风的一种治疗方法。该疗法历史悠久，从古埃及人用的大阿美种子到目前市售的许多药品（包括一些中药）都是基于同样的原理，目前也仍然是白癜风治疗的主要方法之一。其治疗白癜风的作用机理尚不是十分清楚，可能与促进黑素细胞DNA复制，从而增加黑素细胞的数量，以及抑制白癜风患者体内异常的自体免疫反应等因素有关。孕妇忌用，也不可用于白内障、系统性红斑狼疮、心血管系统疾病、肝肾疾病的患者。外阴部位效果差且易诱发癌变不宜采用该疗法。
⑵窄频中波紫外线（NB-UVB）
窄频UVB具有以下主要作用：免疫调节、增加色素、消炎镇痛。
窄频UVB治疗后红斑反映发病率低，疾病缓解时间长，清洁和恢复时间上优于传统的宽频UVB。窄频UVB在治疗过程中不需配合光敏剂，使用简单、方便、安全，目前在欧美地区广泛的应用。在治疗前进行光敏感测定，能使副作用降低、提高疗效。
国外有人对51例儿童泛发型白癜风采用NB-UVB治疗，结果发现53％患儿有75％以上皮损恢复，80％患儿皮损无扩大，患儿的生活质量指数明显提高，副作用非常轻微。还有医生选择了11例白癜风患者，包括局限型、节段型及泛发型患者，结果7例患者完成了1年试验，其中5例有75％以上皮损恢复，2例有50％左右皮损恢复，其余4例患者由于时间原因未能完成试验，该结果也充分肯定了NB-UVB对白癜风的疗效。窄频UVB对白癜风、银屑病、副银屑病治疗作用优于以往的UVA、宽频UVB等疗法。同时对特性皮炎、扁平苔藓、多形性光疹、结节性痒疹、玫瑰糠疹、蕈样肉芽肿、掌跖脓疱病等都有很好的疗效。根据不同的病情，该仪器也可联合其它药物共同使用。
我们使用窄频UVB治疗白癜风二年余，从对110例不同类型白癜风的治疗结果看，非节段型病期在六年内的效果较好，显效率大于70%。
⑶其它紫外线疗法
凯林+长波紫外线
凯林是一种呋喃并色酮,化学结构类似补骨脂,两者的光生物学、光化学和光治疗学性质也相似,但凯林光毒性小,对ＤＮＡ无光动力学影响,体内外均不使ＤＮＡ链交联。其治疗机制可能与补骨脂相仿。ＫＵＶＡ的疗效与ＰＵＶＡ相当,但无补骨脂的光毒性反应。用法:口服凯林100ｍ,25小时后照射ＵＶＡ,每周3次,ＵＶＡ剂量为5～15Ｊ/ｃｍ2。
口服凯林的短期副作用:肝转氨酶轻度升高、轻度恶心、直立障碍等,停药后可恢复。外用凯林则可减轻上述副作用。
1998年国外有医生用一种新的1%凯林凝胶治疗白癜风,凝胶基质为水、2-丙醇和丙二醇(2∶2∶1),36例患者一侧皮损用1%凯林凝胶,另一侧单用基质,30分钟后用清水洗净,照射ＵＶＡ(0.3Ｊ/ｃｍ2),开始5分钟,逐渐增量直至出现轻微红斑,最长可至90分钟,每周治疗3次,共6个月。结果1%凯林凝胶侧色素恢复达86.1%,而对照侧仅66.6%,差异有显著性,病程短的患者效果更好。因此,外用凯林凝胶是一种疗效好、方便且安全的家庭疗法。治疗期间应监测肝酶,如增高则停用。
L-苯丙氨酸+长波紫外线
1994年有人观察了不同剂量的Ｌ-苯丙氨酸联合ＵＶＡ的疗效。发现单用Ｌ-苯丙氨酸可阻止疾病发展,ＵＶＡ可提高Ｌ-苯丙氨酸活性,未发现严重副作用,可用于儿童;与其它疗法(包括ＰＵＶＡ)相比较,其优点是皮损对光耐受性增大。研究表明,色素恢复的机制并非酪氨酸和多巴形成增加,而是Ｌ-苯丙氨酸或其代谢产物与ＵＶＡ的联合刺激作用:Ｌ-苯丙氨酸抑制抗体形成,60ｍｇ/ｋｇ/ｄ其抑制作用最强;ＵＶＡ刺激皮损边缘的ＭＣ移行,并使受损区未被破坏的表皮或毛囊中ＭＣ产生黑素。1999年Camacho等总结口服、外用苯丙氨酸治疗171例白癜风患者6年的经验:口服苯丙氨酸50ｍg或100ｍｇ/ｋｇ/ｄ,15分钟后外用10%的苯丙氨酸凝胶,30分钟后接受半小时的日照(4～10月份,11Ａｍ～3Ｐｍ),秋冬季仅早餐后口服苯丙氨酸,不外用凝胶。结果83.1%的患者皮损有改善,56.7%反应好,疗效依次为面部、躯干、四肢。
此外，1990年有人用2%米诺地尔溶液联合ＰＵＶＡ治疗白癜风。ＰＵＶＡ可促使ＭＣ储库及皮损边缘的ＭＣ移行入皮损区,毛发生长初期的ＭＣ更活跃;而米诺地尔可使毛发停留在生长初期。透射电镜发现,局部用米诺地尔可使毛囊周围乳头壁上的小孔增加,推测米诺地尔可能刺激生长初期毛球区血管内皮生长因子的表达。
用法:隔日口服8-ＭＯＰ,交替用7.5Ｊ～10.5Ｊ/ｃｍ2ＵＶＡ照射,直至出现轻度持久红斑,局部外用2%米诺地尔溶液。无副作用的报告。
除以上方法外，近年来有人尝试PUVA与钙泊三醇外用联合治疗，也获得了不错得效果。
2、准分子激光
一种新的治疗方法是用单频准分子激光治疗白癜风。美国医生2002年在JAAD杂志报告了用308nm准分子激光治疗白癜风的初步结果。他们观察了18例患者的29处皮损，其中男６例，女12例。皮损处每周３次进行治疗，共12次。所有患者以自身未治疗的皮损作为对照。结果12例患者23处皮损至少接受了６次治疗，57%的皮损有部分色素恢复；6例患者11处皮损接受了12次治疗，82%的皮损有部分色素恢复。未治疗的皮损仍为色素脱失斑。研究者认为单色准分子激光可作为治疗稳定期白癜风的新方法。
目前国内已有少数医院用该设备治疗白癜风，和NB-UVB相比，它的优势在于明显缩短了治疗时间，但其临床疗效还待总结。
（三）外科治疗
白癜风是一种与自身免疫有关的色素障碍性皮肤疾病，外科治疗白癜风是指黑色素细胞自体移植治疗白癜风的一种疗法。早在50年代初，就有人试用皮肤移植方法治疗白癜风，开始使用全层皮片，但美容效果不理想，以后不断改进发展，由全层皮肤移植到今天的表皮移植，最后发展到黑素细胞的培养和移植，取得了重大进展。中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组的徐小珂博士将这一技术运用于临床，配合中西药物全身和局部治疗、光化学疗法取得了令人非常满意的效果。
白癜风的外科治疗目前有三种手术方法：
1、自体表皮移植术
有三种不同的移植法：①若干自体微移植法，又称全厚厚钻孔法：在正常皮肤和白斑部均用小钻孔器取皮，制作皮片，去除白斑处的皮片，将正常皮肤皮片移植于白斑钻孔处。本法成功率较高，方法简单，易于操作。
②薄层削片法，稳定期患者可施行此手术。
③自体吸疱表皮移植法，一般采用真空负压为40~66.6千帕，2~3小时能产
生水疱的负压吸引器，对白斑处受皮区与大腿或腹部正常皮肤的供皮区用抽吸法同时产生水疱，术后用1%苯扎溴铵(新洁尔灭)消毒，将受区水疱壁剪下丢弃，将供区疱****剪下移植到受皮区创面，然后在上面覆一层油纱布，加压包扎固定7天后移除敷料，14天时肉眼可见移植皮片内色素再生，色素充分恢复一般要30天左右。连续观察 4~6个月。据国内报道，用此法治疗的有效率各人报道不一，在43.3%~93%之间。亦有报道约56%有效患者的新生色素在6个月后消失，白斑扩大。亦有人用液氮冷冻起疱法进行自体吸疱表皮移植。
2、自体表皮黑素细胞移植术
是借用细胞培养术来增强黑素细胞数量，然后将其移植到白斑处的一种手术。
目前有两种方法：①自体黑素细胞培养移植术：从患者皮肤中分离黑素细胞进行培养，白斑部位用负压吸疱，用25号针头抽出疱液；再将培养的黑素细胞悬液注入腔内，4周后可见到一定程度的色素再生。
②混合表皮细胞移植术：人人将含有黑细胞及角朊细胞的混合培养移植到有液氮冷冻去除表皮的白斑上治疗白癜风。目前，此法尚处在试验阶段。
3、非培养表皮细胞移植术
其方法似体外培养黑素细胞移植术，用取皮刀在枕部皮肤获数个2平方毫米皮片，分离收取非培养黑素细胞，经处理后，将细胞混悬液注入用液氮冷冻起疱的白斑受皮区水疱中，有认为此法复色较体外培养黑素细胞复色好。
从理论上说，手术治疗白癜风的成功率是很高的，但实践上却有诸多不尽人意之处：①成功率手术者技术熟练程度的影响。②成功率受无菌操作的影响，一旦感染将导致手术失败。③移植后生长的皮肤与其周围正常的皮肤在色泽与质地上总会存在着不同程度的差异。④对有瘢痕疙瘩素质的患者施行手术后有可能发生肥厚性瘢痕疙瘩。⑤手术疗法不适用于进展期及大面积白斑的治疗。
需要强调的问题是：白癜风的病因与发病机制虽然很复杂，但经过耐心的治疗之后极大多数病例是可望治好的。对于治疗无效的极少数完全型白斑(无黑素细胞)、皮损面积小、分布在颜面等暴露部位且又适于旅施行手术的部位，以及患者治病要求迫切时可以考虑手术治疗。
（四）白癜风的中医治疗
中医称白痰风为白疲、白驳、白驳风。认为其发病机理是由于风邪搏于皮肤、血气不和所生也。强调此病施治宜早初服浮萍丸，次服苍耳膏等治疗。这些疗法至今仍应用于临床。纵观中医及中西医治疗白瘸风的发展概况，从早期的单方、偏方、验方到辩证论治，由于中医的流派较多，他们对白痰风的病因病机的看法不一，因此分型方法及内服中药的方剂成份也有所不同。通过近代人的努力与研究，目前治疗白癜风有三大法则，即疏肝解郁法、活血法风法与调补肝肾法，其中又以疏肝解郁为主导。概括这些法则，认为情志内伤可以造成肝气郁结、气机不畅，复受风邪搏于皮肤，致气血不和，血不能营养肌肤。日久肝气横逆而犯脾，出现肝脾不和，风湿遏于脉络。肝肾同源，肝亏肾虚，荣卫无畅达之机，皮毛揍埋失养而致病。治疗时以疏肝解郁、活血祛风为主，同时依据辩证兼用滋肝补肾、调整免疫的药物。如白癜风胶囊就能促进黑色素合成的，且降低血液黏度，活血化淤，利湿消斑。
（五）遮盖疗法
又称美容疗法，是指含染料的化妆品涂擦白斑处，便颜色接近周围正常皮肤色泽的一种疗法。这是一种暂时性美容法，系被动治疗，且疗效短暂，多因社交需要而使用。不适合于进展期及泛发性白斑，常用、久用会影响白癜风的治疗效果。
已报道的有二种，即白斑皮内注射黄色素或外涂0.2～0.5%二羟基丙酮。
（六）脱色疗法
又称逆向疗法。是指用脱色剂外涂久治不愈的白斑边缘着色过深的皮肤，使之变淡。近于正常皮肤的颜色。常用的脱色剂有3～20%氢醒单苯醚霜、3～10%双氧水等。必需说明的是外用这些脱色剂不一定能达到预期的效果，所需的脱色时间亦较长。一般需要外用10个月或更长时间。少数病例应用脱色剂色的部位还可能诱发新的白斑。同时使用时还会引起一些不良反应。本法仅适用于仅存小片正常的皮岛。
白斑面积超过体表面积的40%的白癜风。因为白种人的肤色完全变白和正常人相差不太明显，但黄种人全白的话就很显眼，所以在亚洲国家用的不多。
具体方法是用20%的氢醌单苯醚霜外用，日二次，持续６至９个月，部分用药时间要长达几年。这是一种永久性的色素脱失，暴露部位没有色素要注意防止紫外线损伤。
四、防治与饮食
对于白癜风的治疗，在药物治疗的基础上，加强综合性心理治疗十分重要。首先应消除各种不良刺激因素，要解除一切不必要的思想顾虑。因忧虑、恐惧、悲观等情绪，改善精神状态和不良的生活、工作环境，保持良好的心理，增强自身免疫功能，早防、早治，并持之以恒，则疗效较好。如能早期发现病灶，及早治疗，约经l-3个月左右治疗，一般能恢复正常。
饮食也是许多患者关心的问题。临床上常遇到一些由于饮食不当而复发，或加重，饮食合理而使白癜风得以缓解的例子。因此，对白癜风患者来说，正确合理的选择食物就显得尤为重要。不利于白癜风病情的食物必“忌口”，有利于病情的食物要适当摄入。其一般原则如下：①平时多吃一些富含酪氨酸及矿物质的食物、如牛、兔、猪肉、动物肝脏、豆类、花生、核桃等。②平时多吃一些外观色泽为黑色、紫色的食品。如黑豆、黑米黑芝麻、核桃肉等。③少吃、不吃富含维生素C的食品。如：西红柿、橘子、柚子、杏、山楂、栅桃、猕猴桃、草莓等。④忌饮酒、及加重病情的食物。
阳光中的紫外线能促进黑色素代谢，所以适当晒太阳，对白癜风有一定的治疗作用。但在炎热的夏季，不宜暴晒。
